乳房再造术新进展

　　一、乳房再造术

　　乳房再造术是指利用自体组织移植或乳房假体置入进行缺损的乳房再造。最常见的乳房缺损原因见于乳癌根治术后及乳房良性肿瘤切除术后，也可见于烧伤、外伤、感染、先天发育不良、变性手术等，以单侧乳房再造多见。重庆市中医院乳腺甲状腺科甘霖

　　目前，自体组织移植乳房再造术已比较成熟，可采用自体肌皮瓣移植和(或)乳房假体置入以重建一个外形逼真、手感良好、与对侧乳房对称的新乳房。文献报道表明乳癌术后实施乳房再造不会对肿瘤的演变过程产生不良影响，无论是从局部肿瘤复发率或是从生存率进行比较，均不比对照组有明显差异,也不会妨碍对乳房肿瘤复发的发现。

　　乳房再造术大致分为6个方面：胸壁皮肤缺失的修复;半球形乳房的再造;腋窝前皱壁缺失的修复;锁骨下凹陷的整形;乳头乳晕的再造和双乳不对称性的修复。乳房再造时必须首先致力于与健侧的对称，这样才会使以后的调整简单易行。

　　二、乳房再造术时机的选择

　　外伤性乳房缺失、先天性乳房发育不良甚至缺失宜等待青春期后进行再造。变性手术随受术者心理及生理准备的情况而定。

　　1.即刻乳房再造术：宜选择原位癌(导管内癌，小叶原位癌)或Ⅰ期乳癌(肿瘤直径≤2 cm,无淋巴结转移及远位转移)的患者。因为早期乳癌手术治疗效果好，复发率低，往往不需放疗等辅助治疗，可以保证即刻再造的乳房外观形态良好。其优点有：减轻患者因乳房缺失造成的心理上的痛苦，缩短住院时间，减轻经济负担，乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，再造效果好于Ⅱ期再造。缺点有：没有经历乳房缺失后的痛苦,在心理上不愿承受再造手术，且易产生对再造乳房的不满等。

　　2.Ⅱ期乳房再造术：适用于乳癌根治术后2年以上，经过系统的放疗和化疗等辅助治疗后，局部无复发症状及远位转移者，也适用于各种原因的乳房缺损者。患者经历了长时间乳房缺失的痛苦后，在心理上容易对再造乳房产生满足感，但效果没有即刻再造好，治疗费用增加，还需承受两次手术痛苦。

　　三、乳房再造术的方法

　　乳房再造术的方法有多种，但尚无一种手术方法可以适用于所有需要乳房再造的患者。目前的乳房再造可分为自身组织移植及乳房假体置入两大类。乳房切除术后的再造方法选择主要根据患者的具体条件，以及乳房局部所保留的组织量来决定。具体归纳如下：⑴局部组织量比较充足：切口瘢痕不大，瘢痕周围皮肤张力不大，有的保留有部分乳腺组织、乳头乳晕和胸大肌。可选择：①直接皮下或胸大肌下假体置入;②下胸皮瓣向上推进加乳房假体置入。⑵局部组织量中度缺损：介于组织量比较充分和严重缺损两者之间。可选择：①下胸皮瓣向上推进加乳房假体置入;②皮下或肌肉下组织扩张后乳房假体置入。⑶局部组织量严重缺损：切口瘢痕宽大，瘢痕周围皮肤张力大，或乳房切除的局部有移植的皮片，胸大肌缺如，肋骨位于皮下，皮下组织量甚少。可选择:①背阔肌肌皮瓣加乳房假体置入;②腹直肌肌皮瓣;③臀大肌肌皮瓣。

　　1.乳房假体置入乳房再造术:乳房假体置入法再造乳房方法简单，手术风险小，住院时间短，较自身组织重建法恢复快，不会有供区的手术瘢痕，体积控制可以比较精确，单侧再造易与对侧对称。如局部组织张力过大，可先行皮肤扩张术，经4~6个月后取出扩张器，再置入乳房假体。但假体需要较多的软组织覆盖才能使再造的乳房形态自然，否则有可能发生局部皮瓣坏死、伤口裂开、假体破裂、感染、假体包膜挛缩、再造乳房硬化等并发症。现在乳房假体再造术多用于再造乳房体积小、局部有良好的软组织覆盖、不愿意付出以身体其他部位自体组织为代价的患者。

　　Becker报道，可使用改良的永久性扩张器替代乳房硅胶假体：Ⅰ期重建时埋置扩张器及注射壶于皮下,通过注水量的多少调整扩张器的大小，使双侧乳房保持对称;Ⅱ期去除注射壶,将改良的扩张器留于原位,做永久性填充。

　　2.自身组织移植乳房再造术:⑴腹直肌肌皮瓣：分为吻合血管的游离腹直肌肌皮瓣和带蒂腹直肌肌皮瓣。Holmstrom首先报道吻合血管的游离腹直肌肌皮瓣乳房再造术，以腹壁下动脉为蒂，其血管蒂的切取可携带整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖，受区血管可采用肩胛背动静脉或胸廓内动静脉。

　　随着腹直肌肌皮瓣应用的增多，带蒂腹直肌肌皮瓣又逐渐演变为单蒂型与双蒂型，同侧型和对侧型。皮瓣的形成又演变为垂直型与横向型。其中横向型又分为上、中、下腹型。①垂直腹直肌肌皮瓣。Robbins首先报道了应用腹直肌肌皮瓣乳房再造的方法，以含有腹壁上动脉的腹直肌为肌皮瓣蒂，利用同侧腹直肌及其表面皮肤进行乳房再造。此法携带的组织量大，不需加用假体，尚可修复锁骨下和腋窝前皱襞的凹陷。缺点是腹壁前面的供区瘢痕较大，影响美观。该法适用于腹部丰满且不愿使用乳房假体的患者，但对腹前壁供区瘢痕顾虑重重且腹壁薄而平坦者不宜使用。②横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus

　　abdominal myocutaneous, TRAM)。Hartrampf等首先报道此法，以同侧的腹壁上动脉为血管蒂，岛状的腹直肌携带脐水平以下的横行腹部皮瓣，经皮下隧道转移至胸前再造乳房。其血运良好，组织量大，不需加用乳房假体，特别适宜于根治性乳房切除术者。腹部丰满者，将腹部多余皮肤移至胸前，可兼收腹壁整形的效果，但供区瘢痕仍较明显，身体消瘦、未生育、腹壁紧张、有慢性咳嗽、便秘者不宜采用此法。常见的并发症是腹壁疝。③对侧TRAM。Vasconez等首先报道，利用游离部分腹壁上动脉为蒂，切取对侧腹直肌上份作为肌瓣，于对侧乳房下皱襞及腹直肌浅面切取皮瓣，转移至再造乳房下份部位。适用于胸前瘢痕不甚明显而健侧乳房有一定体积并明显下垂者。优点是：供区瘢痕在健侧乳房下皱襞比较隐蔽，对腹壁结构影响不大。缺点是：转移的组织量受限，尚需加用乳房假体。④腹壁下动脉穿支皮瓣再造术。Allen等报道，是对游离横行腹直肌肌皮瓣的进一步完善，术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，保留了腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及疝的发生，患者术后康复快，有良好的远期效果,但手术费时费事是其不足之处。⑵背阔肌肌皮瓣：Bostwick等首先报道此方法，由于背阔肌肌皮瓣携带有肌肉组织，作为再造材料可以弥补胸前组织量缺损，对各种乳房切除术后所造成的胸大肌部分或全部缺如，乳房切除术后瘢痕过紧或过宽者，都可通过背阔肌肌皮瓣的转移进行缺失乳房的再造。但转移的组织量有限，一般需再加用乳房假体。本法优点：可以形成腋窝皱襞，能塑造出小圆形乳房及再造的乳房具有下垂感。可用于乳癌术后Ⅰ期即刻乳房再造，也可用于Ⅱ期再造，还可切取对侧背阔肌肌皮瓣行吻合血管的游离移植乳房再造。但术中要多次翻身，不能与乳房切除术同时进行是其不足之处。背部血清肿是该术式最常见的并发症。标准的背阔肌肌皮瓣转移的组织量有限，对健侧乳房有一定体积者常需要配合假体置入。邓国三等通过技术改进，用胸背动脉穿支营养的背阔肌周围脂肪组织与背阔肌联合移位，大大增加了再造乳房的组织量，而且背阔肌肌皮瓣及其所携带的脂肪组织血运丰富，完全可以参照对侧乳房形态进行塑形，不会造成皮瓣坏死。此外，Germann还提出可使用带肩胛筋膜的扩展形背阔肌肌皮瓣行乳房再造术，它将肩胛筋膜反折两层形成隆起，将背阔肌脂肪筋膜瓣填充于胸壁上内侧再造乳房周围，较好地解决了再造乳房厚度略显不足这一缺陷。⑶臀大肌肌皮瓣：Fujino等首先报道臀大肌肌皮瓣乳房再造术。接着李森恺等报道利用吻合血管的臀大肌游离肌皮瓣行乳房再造：以臀上动脉浅支为血管蒂，利用上份臀大肌及其携带的皮瓣行吻合血管的游离移植进行乳房再造。此复合组织瓣的组织量大，不需加用乳房假体也可修复腋前皱襞及锁骨下的凹陷，吻合血管的游离移植不受乳房切除术式及术后放疗的影响，无肌肉蒂臃肿的现象，供区瘢痕也较隐蔽。但手术需要显微外科设备和技术，所需时间较长，手术的风险较大，目前应用较少。另有学者认为，臀大肌肌皮瓣分为臀上动脉臀大肌肌皮瓣和臀下动脉臀大肌肌皮瓣，以下部臀大肌肌皮瓣为好。臀大肌所占容积不超过总量的1/7，即使术时不吻合神经术后发生肌肉萎缩，也不会使再造乳房发生明显的形态学变化。由于臀部组织的密度大，可导致乳房塑形受限，不易形成具有下垂感的乳房，而且乳房因游离臀大肌蒂部的限制而不能使中间部分充分塑形，且术中需变换体位。如遇供瓣血管蒂短，有时需行静脉移植。⑷胸腹部皮管乳房再造术：Gillies报道，在乳房缺损侧制备胸腹联合皮管，需逐次断蒂及皮瓣延迟，皮管剖开后完成乳房的修复重建。虽提供的组织量有限，但对组织缺损较少的乳房缺失较为适用，具有安全可靠，供区损伤小等优点。但手术需多次转移，费时费事是其不足之处。⑸健侧乳房转位术：Pontes报道，乳房一侧缺失，而健侧乳房代偿性肥大，且无器质性病变，同时乳头乳晕也相应较大时，将健侧乳房腺体皮下组织及乳头乳晕的一部分转移于患侧，以重建缺失乳房。⑹吻合血管的游离移植的其他皮瓣和组织，如腹股沟皮瓣、大腿外侧及大腿内侧横行皮瓣、大网膜等。这些吻合血管的游离皮瓣的移植风险远大于带蒂皮瓣，因此一般只作为最后选择。

　　3.双乳不对称的修复和乳头乳晕再造：双乳不对称的修复宜在术后3~6个月进行，同时可行乳头乳晕再造。修复以乳房下皱襞为最重要的对称指标，首先将其调整至最佳位置，以防乳头乳晕复合组织重建时加重两侧不对称性。

　　目前，乳头和乳晕的再造只是外观和形态的修复，尚不能进行功能的再造。现在常用的乳头再造术包括：对侧乳头、耳垂或小阴唇等游离移植的乳头再造和局部皮瓣乳头再造。常用乳晕再造术有：健侧部分乳晕游离移植乳晕再造术，纹身法乳晕再造术和皮片移植法乳晕再造术等。

　　四、乳房再造术新进展

　　保留乳房皮肤的乳腺切除与乳房再造术是近10年来开展的一种较新的方法,主要适用于乳腺原位癌或部分早期乳腺癌患者，以及由良性肿瘤引起的巨大乳房切除术患者。手术分两步进行：⑴切除乳腺：沿乳晕边缘做环行切口，保留乳腺表面皮肤，从乳房皮下将乳腺全部切除。⑵即刻再造乳房：将TRAM转移至缺失乳房处。此术式的特点是保留了乳腺表面的皮肤及乳房下皱襞，避免了再造乳房四周的瘢痕，使再造乳房的外观形态接近对侧乳房，同时再造乳房的皮肤感觉、色泽和质地保留完好。

　　另据报道，行乳癌根治术后胸前壁组织缺损较多而对侧乳房偏大时,可联合使用TRAM?背阔肌肌皮瓣。即利用TRAM再造乳房,同时遵循Millard等提出的分区修复原则,利用部分背阔肌肌皮瓣填充腋窝及锁骨下凹陷,重建腋前皱襞。

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